济南市章丘区“3?19”德州金跃燃气工程装置 有限公司一般坍塌事故视察报告

2022年3月19日11时50分左右，德州金跃燃气工程装置有限公司在章丘区刁镇安顿房（地块二）室内外燃气入户项目土方开挖作业历程中爆发一起坍塌事故，导致一人殒命，直接经济损失约300万元。

凭证《中华人民共和国清静生产法》《生产清静事故报告和视察处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产清静事故报告和视察处理步伐》（省政府令第342号）等执律例则，2022年3月23日，章丘区政府批准建设由区应急治理局、区公循分局、区总工会、区住建局、刁镇街道服务处组成的济南市章丘区“3•19”德州金跃燃气工程装置有限公司一般坍塌事故视察组（以下简称“事故视察组”），并约请区纪委监委、区审查院派员加入，对事故睁开周全视察。

事故视察组凭证“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、视察取证和综合剖析，查明晰事故爆发的经由、原因、应急处理、职员伤亡和直接经济损失情形，认定了事故性子和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议、事故提防和整改步伐建议。现将有关情形报告如下：：

一、基本情形

（一）项目概况

刁镇安顿房（地块二）室内外燃气入户项目（以下简称“安顿房燃气项目”）是为刁镇安顿房(北区) 17栋楼共2004户用户供应自然气的配套工程。工程包括自然气室内立管、挂表、室外倾轧管、地埋管道敷设、气源接入等，红线内自然气管径为110mm，红线外已建气源主管道管径为160mm。事发时红线内施工已基本完成，在小区南侧红线围墙处预留了管线接口，拟从该处铺设管道接入沿刁镇北环路敷设的气源主管道，毗连需在预留接口与主管线之间挖掘管沟以敷设自然气管道。

（二）相关单位情形

1.建设单位：：济南中燃都会燃气生长有限公司（以下简称“济南中燃公司”），统一社会信用代码913701817424347566，类型为其他有限责任公司，建设于2002年12月18日，住所在济南市章丘区明水街道铁道北路66号，法定代表人王某某，谋划规模管道自然气的销售，都会燃气管道的设计、装置与维修，燃气管道的运营，燃气装备、用具的装置、销售、维修及售后服务，天燃气管网及相关设施的设计、建设、运营、维护，车用燃气、无邪车燃料的销售，液化气管道小区建设与谋划等。

2.总包单位：：深圳乐邦建设工程有限公司（以下简称“深圳乐邦公司”），统一社会信用代码91440300MA5FG81J05，类型为有限责任公司（法人独资），建设于2019年01月28日，住所在深圳市罗湖区东门街道城东社区深南东路2028号罗湖商务中心1913，法定代表人李某某，谋划规模修建工程、园林绿化工程、路桥工程、市政工程、钢结构工程、地基工程、土石方工程、修建装饰工程、防水工程、防腐保温工程、水电装置工程、体育场工程、交通设施工程的施工等。市政公用工程施工总承包二级资质证书（编号D244300335）和清静生产允许证（编号粤JZ安许证字[2020]020015）均在有用期内。

公司设置了济南项目治理部，但项目部未有用推行项目治理职责，条约约定的项目司理陈某某受疫情影响春节后一直未到岗履职，书面委托韩某代行项目治理职责。

3.分包单位：：德州金跃燃气工程装置有限公司（以下简称“德州金跃公司”），统一社会信用代码91371402312888176Y，类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，建设于2014年09月24日，住所在德州市德城区二屯镇北厂村西南街德州中燃都会燃气生长有限公司德城区北厂加气站101室，法定代表人任某某，总司理李某某，谋划规模燃气燃烧用具装置、维修、种种工程建设活动、修建劳务分包等。市政公用工程施工总承包三级资质证书（编号D337144806）和清静生产允许证（编号鲁JZ安许证字[2018]130707-01）均在有用期内。

公司组建了济南项目部，但项目部治理职员实力设置缺乏，项目司理张某肩负扶贫驻村使命后不可到岗履职、未实时予以调解，春节后受疫情影响只有一名项目治理职员在岗。

4.监理单位：：天津市雄伟工程监理有限公司（以下简称“雄伟监理公司”），统一社会信用代码91120116239250060L，类型为有限责任公司(法人独资)，建设于1993年01月06日，住所在天津大港油田红旗路，法定代表人李某，谋划规模建设工程监理、工程造价咨询营业、建设工程设计等。工程监理市政公用工程专业乙级资质证书（编号E212006513）在有用期内。

（三）工程承包及条约签署情形

2021年4月1日，济南中燃公司与深圳乐邦公司签署了《济南中燃2021财年自然气工程项目治理承包条约》（济南中燃公司工程条约合字（2021）004号），条约约定项目服务规模包括济南中燃谋划区域内项目的设计、施工治理、质料装备采购、施工、完工验收等，条约工期365天。双方同时签署了《清静施工协议书》，约定了双方的清静施工责任。2021年9月14日，济南中燃公司向深圳乐邦公司下发了刁镇安顿房（地块二）室内外燃气入户项目施工使命书。

2021年10月1日，济南中燃公司与雄伟监理公司签署了《工程施工监理条约》（济南中燃监合字（202021）006号）。

2021年4月1日，深圳乐邦公司与德州金跃公司签署《济南中燃2021财年自然气工程施工专业分包条约》（工程公司专分合字（2021）392号）及《清静施工协议书》，深圳乐邦公司将济南中燃2021财年自然气工程施工转包给德州金跃公司。

2021年8月1日，德州金跃公司与自然人周某某（非公司员工）签署内部谋划协议（德州金跃内包合字[2021]26号），将刁镇安顿房（地块二）室内外燃气入户项目发包给周某某。周某某将该项目安排给施工队长张某超，张某超雇佣滕某某、张某山等人。德州金跃公司与张某超、滕某某签署了修建劳务作业职员劳动条约。周某某、张某超受疫情影响春节后未到章丘，现场施工由张某山认真安排治理。

（四）事故爆发点相关情形

事故爆发在刁镇安顿房项目东南角南侧围墙与刁镇北环路之间（用地红线外）。项目南侧围墙与北环路之间挖掘有南北向沟槽，沟槽长度约16米，宽度约1米，北浅南深，北端深度约1米，事故爆发在沟槽南端，现在深度2.4米（有塌方后的落土堆覆）。因救援需要，沟槽南端宽度被挖至2.7米，沟槽侧壁基本笔直于地面，未接纳支护、放坡等清静步伐，沟槽上方两侧（紧贴沟边）有挖出的土壤（半砂土质）群集，群集高度约0.9米，施工现场未设置“注重清静”“留神塌方”等清静警示标记。

3月18日12时至3月19日12时小阵雨天气，24小时降水0.3毫米。

二、事故爆发经由和应急处理情形

（一）事故爆发经由

2022年3月18日，德州金跃公司施工队班组认真人张某山安排电焊工滕某某、陈某某第二天一早到事发明场举行自然气管沟土方开挖作业，并电话联系了一台挖掘机配合挖掘。3月19日7时左右，滕某某、陈某某和挖掘机司机姚某某最先管沟土方开挖作业，由陈某某使用铁锨探挖确认气源主管道位置，滕某某凭证张某山的电话指令指挥挖掘机司机举行挖掘。

11时50分左右，挖掘机在沟槽南端挖到一根电缆，司机阻止了挖掘作业，陈某某从沟槽爬出审查电缆情形，滕某某跳入沟槽、拿起铁锨探挖气源主管道位置。此时，沟槽南端西侧土壁突然爆发塌方，将滕某某埋压在土中。

（二）应急处理及善后事情情形

事发后，陈某某和姚某某连忙用挖掘机和人工挖土方式救援，但救援速率缓慢。两人于11时56分左右划分拨打119、120电话，并协助消防救援职员救援。12时20分左右，滕某某被救出、由抢救车送往章丘区人民医院抢救，13时55分，滕某某经抢救无效殒命。

14时40分左右，济南中燃公司向相关政府部分报告了事故。接报后，区应急治理局、区公循分局、区住建局、刁镇街道办连忙派员赶赴现场，开展视察勘查等事情。

阻止3月22日，善后事情竣事。

三、事故爆发的原因和事故性子

（一）直接原因

滕某某清静生产意识淡漠，土方开挖历程中违章作业，在未接纳放坡、支护等清静步伐且无人监护的情形下，冒险进入沟槽内作业，西侧沟壁在重力和上方堆土压力作用下爆发坍塌，导致事故爆发。

（二）间接原因

1.德州金跃燃气工程装置有限公司作为施工单位和现适用工单位清静生产主体责任不落实。一是以内部承包形式允许自然人周某某挂靠公司承揽工程并组织施工；；二是济南项目部治理职员实力设置缺乏，项目认真人肩负扶贫驻村使命不可到岗履职后未实时予以调解，春节后项目部只有一名项目治理职员在岗，不可实时掌握并有用治理工程进度、施工内容、施工清静等；；三是施工现场清静治理缺失，土方开挖作业未安排专人监护，放任现场作业职员在无专项施工清静方案、未举行作业审批的情形下野蛮施工，沟槽开挖未按划定接纳支护、放坡等清静步伐；；四是清静生产教育培训治理不到位，安排滕某某、陈某某从电焊工岗位换岗至土方作业岗位前未举行车间（区队）和班组清静培训，未实验作业前的清静手艺交底；；五是未有用教育和催促从业职员严酷执行本单位清静生产规章制度和操作规程，放任施工队班组认真人违章指挥、作业职员违章作业；；六是未在土方作业施工现场设置“注重清静”“留神塌方”等清静警示标记。

2.深圳乐邦建设工程有限公司作为总包单位清静生产主体责任不落实。一是项目部未有用推行项目治理职责，项目司理恒久不到岗履职，通过委托他人方式举行项目治理，对项目施工进度、施工清静等整体情形缺乏有用治理；；二是未对分包单位施工现场清静生产事情统一协调、治理，不可实时相识刁镇安顿房燃气项目施工详细进度和作业内容，未催促分包单位实时体例专项施工清静方案并提交土方开挖作业申请，未组织实验对施工单位作业前的教育培训和清静手艺交底；；三是对分包单位施工现场清静检查事情不到位，春节后未对刁镇安顿房燃气项目举行清静检查，未实时发明并消除施工单位违章指挥、违章作业及沟槽开挖不放坡、不支护等事故隐患。

3.济南中燃都会燃气生长有限公司作为建设单位对承包单位的清静生产事情统一协调、治理不到位。一是未催促深圳乐邦公司和德州金跃公司严酷落实清静生产主体责任，对总包单位、分包单位项目部治理职员数目设置缺乏、恒久不到岗履职等情形失察；；二是春节后未对刁镇安顿房燃气项目举行清静检查，未实时相识该项目施工进度和清静治理情形。

4.天津市雄伟工程监理有限公司作为监理单位对施工现场监理不到位。未实时发明并阻止施工单位保存的转包、挂靠违法行为，未实时相识刁镇安顿房项目施工进度和清静治理情形，未遵照执律例则和工程建设强制性标准实验监理，放任施工职员违反施工标准规范要求施工，未实时发明清静事故隐患。

5.区住房和城乡建设局对燃气工程施工清静羁系不到位。区住房和城乡建设局认真全区修建工程质量清静羁系和燃气、供热行业监视治理事情，内部分工不明确，对燃气工程施工清静羁系不到位，未深刻吸收章丘区“10•30”坍塌事故教训，组织开展全区燃气清静隐患排查整治事情不彻底，清静检查不周全、不到位，检查未笼罩刁镇安顿房室内外燃气入户项目，未有用催促参建各方落实清静生产主体责任，依法依规组织施工。

（三）事故性子

经由视察剖析，事故视察组认定该事故为一起一般生产清静责任事故。

四、对事故有关责任职员及责任单位的处理建议

（一）免于追究责任职员

滕某某，男，德州金跃公司施工职员，清静生产意识淡漠，土方开挖历程中违章作业，在未接纳放坡、支护等清静步伐且无人监护的情形下，冒险进入沟槽作业，作业时西侧沟壁坍塌将其掩埋，对事故爆发负有直接责任。鉴于其已在事故中殒命，免于追究责任。

（二）建议司法机关立案侦查职员

张某山，男，刁镇安顿房燃气项目施工队班组认真人，未取得专项施工清静方案和推行作业审批手续违章安排职员举行土方开挖作业；；安排电焊工滕某某、陈某某换岗从事土方作业前未对其举行班组级清静培训和清静手艺交底；；作业时不在现场举行监护，沟槽开挖未安排接纳支护、放坡等清静步伐，冒险组织土方开挖作业，违反了《城镇燃气输配工程施工及验收规范》（JGJ33-2005）第2.3.6、2.3.7条和《修建施工土石方工程清静手艺规范》（JGJ180-2009）第2.0.2、2.0.3条及德州金跃公司《城镇燃气输配工程装置及磨练通用作业指导书》4.2.3条之划定，对事故爆发负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，依据《生产清静事故报告和视察处理条例》第三十二条第四款之划定，建议由司法机关立案侦查。

（三）建议移交纪委监委处理的职员

1.隗某，男，中共党员，济南中燃公司工程部司理，认真公司项目工程治理事情。对承包单位清静生产事情统一协调、治理不到位，催促承包单位落实清静生产主体责任不力，对总包单位、分包单位项目部治理职员数目设置缺乏、恒久不到岗履职等情形失察；；未按期组织刁镇安顿房燃气项目清静检查，未实时发明并消除事故隐患，违反《清静生产法》第二十六条第一款、第四十九条第二款之划定，建议移交区纪委监委依纪依法予以处理；；依据《清静生产法》第一百零三条第二款之划定，建议区应急治理局对其处？畎饲г男姓处分。

2.车某某，男，中共党员，济南中燃公司刁镇安顿房燃气项目现场代表，对刁镇安顿房燃气项目疏于治理，春节后未对事发项目举行清静生产检查，未实时相识项目施工进度和清静生产治理情形，违反《清静生产法》第四十九条第二款之划定，建议移交区纪委监委依纪依法予以处理；；依据《清静生产法》第一百零三条第二款之划定，建议区应急治理局对其处？钗迩г男姓处分。

3.王某某，男，中共党员，济南中燃公司工程总监、工程认真人，分管公司工程项目治理事情。落实安委会成员职责不力，未严酷催促工程部执行动土等高危作业审批流程，未有用检查催促本单位清静生产治理制度的落实和推进事情，对事故爆发负有向导责任，建议移交其党关系所在地纪委视察处理。

4.王某某，男，中共党员，区住房和城乡建设局住房治理科副科长、供热燃气组组长，认真全区燃气、供热行业监视治理事情。组织落实全区燃气清静隐患排查整治不到位，未对事发工程开展清静检查，对事故爆发负有羁系责任，建议移交区纪委监委依纪依法予以处理。

5.胡某某，男，区公用事业生长中心挂职副主任，分管供热燃气事情。对分管科室未周全落实燃气清静隐患排查整治职责问题失察，对事故爆发负有向导责任，建议移交区纪委监委依纪依法予以处理。

（四）行政处分及其他问责建议

1.李某某，男，德州金跃公司总司理，主持公司周全事情。未依法推行生产谋划单位主要认真人清静生产治理职责，以内部承包形式允许自然人周某某挂靠公司承揽工程并组织施工，任命的项目认真人因扶贫驻村不可到岗履职未实时予以调解；；组织实验本单位清静生产操作规程不力，未有用催促职工按公司《城镇燃气输配工程装置及磨练通用作业指导书》要求设置沟槽边坡或支持；；催促、检查本单位清静生产事情不力，未实时发明并消除职工违章指挥、违章作业和沟槽开挖未放坡、未支护等事故隐患，违反《清静生产法》第二十一条第（二）（五）项之划定，对事故爆发负有主要向导责任。依据《清静生产法》第九十五条第（一）项之划定，建议区应急治理局对其处上一年年收入百分之四十？畹男姓处分。

2.韩某，女，深圳乐邦公司济南章丘项目部现实认真人，受委托认真项目部周全治理事情。未依法推行项目认真人清静生产治理职责，未组织实验对施工单位作业前的教育培训和清静手艺交底；；催促、检查本单位清静生产事情不力，对施工进度和作业内容不掌握，未实时发明并消除违章指挥、违章作业和沟槽开挖不放坡、不支护等事故隐患，违反《清静生产法》第二十五条第一款第（二）（六）项之划定，对事故爆发负有主要向导责任。依据《清静生产法》第九十六条之划定，建议区应急治理局对其处上一年年收入百分之三十？畹男姓处分。

3.程某某，男，德州金跃公司济南章丘项目部手艺资料员。作为项目部春节后唯一在岗治理职员，未依法周全推行项目治理职员清静生产治理职责，未组织实验对作业职员作业前的教育培训和清静交底；；未实时相识检查本单位清静生产状态，未实时发明并消除沟槽开挖不放坡、不支护等事故隐患，未实时有用阻止和纠正职工违章指挥、违反操作规程的行为，违反《清静生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项之划定，对事故爆发负有主要责任。依据《清静生产法》第九十六条之划定，建议区应急治理局对其处上一年年收入百分之二十？畹男姓处分。

4.周某某，男，挂靠德州金跃公司违法承揽工程并组织施工，违反《修建法》等执律例则划定，建议区住房和城乡建设局依据《修建工程施工发包与承包违法行为认定查处治理步伐》第十五条之划定予以处理，处理效果抄报区应急治理局。

5.李某，男，德州金跃公司济南章丘项目部生产认真人，作为项目部生产认真人施工时代未包管在岗履职，建议德州金跃公司凭证公司内部治理划定对其作出严肃处理，处理效果报区应急治理局备案。

6.德州金跃燃气工程装置有限公司清静生产主体责任不落实。以内部承包形式允许自然人周某某挂靠公司承揽工程并组织施工；；项目部治理职员实力设置缺乏，项目司理等项目治理职员恒久不在岗履职，项目部未有用推行项目治理职责；；安排作业职员换岗作业前未对其举行车间（区队）和班组清静培训，未组织实验施工前清静手艺交底；；未在土方作业施工现场设置清静警示标记；；举行土方开挖作业未安排专门职员举行现场监护和清静治理，未有用教育和催促从业职员严酷执行本单位的清静生产规章制度和操作规程，放任现场作业职员违章作业。违反《清静生产法》第二十六条第一款、第二十八条第一款、第三十五条、第四十三条、第四十四条第一款和《修建法》相关划定，对事故爆发负有责任。依据《清静生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之划定，建议区应急治理局对其处？70万元的行政处分。对其允许自然人挂靠公司承揽工程的违法行为，建议区住房和城乡建设局依据《修建工程施工发包与承包违法行为认定查处治理步伐》第十五条之划定予以处理，处理效果抄报区应急治理局。

7.深圳乐邦建设工程有限公司清静生产主体责任不落实。项目部未有用推行项目治理职责，项目司理恒久不到岗履职，通过委托他人方式举行项目治理，对项目施工进度、施工清静等整体情形缺乏有用治理；；对分包单位施工现场清静生产事情统一协调、治理不到位，未按期组织对分包单位施工现场的清静检查，违反《清静生产法》第二十六条第一款、第四十六条第一款、第四十九条第二款和《修建法》相关划定，对事故爆发负有责任。依据《清静生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之划定，建议区应急治理局对其处？70万元的行政处分。对其涉嫌转包违法行为，建议区住房和城乡建设局依据《修建工程施工发包与承包违法行为认定查处治理步伐》第十五条之划定予以处理，处理效果抄报区应急治理局。

8.济南中燃都会燃气生长有限公司对承包单位清静生产事情统一协调、治理不到位。未催促深圳乐邦公司和德州金跃公司严酷落实清静生产主体责任，对总包单位、分包单位项目部治理职员数目设置缺乏、恒久不到岗履职等情形失察；；春节后未对刁镇安顿房燃气项目举行清静检查，未实时相识该项目施工进度和清静治理情形，违反《清静生产法》第四十九条第二款之划定。依据《清静生产法》第一百零三条第二款之划定，建议区应急治理局对其处？4万元的行政处分。

9.天津市雄伟工程监理有限公司推行监理职责不到位。未实时发明并阻止施工单位保存的转包、挂靠等非法违法行为，未实时相识刁镇安顿房项目施工进度和清静治理情形，并遵照执法、规则和工程建设强制性标准实验监理，对事故爆发负有责任，建议区住房和城乡建设局依据修建执律例则予以处理，处理效果抄报区应急治理局。

10.建议区住房和城乡建设局向区政府作出深刻书面检查。

五、事故提防和整改步伐建议

（一）德州金跃燃气工程装置有限公司要举一反三，切实落实验工单位清静生产主体责任。要遵法谋划，周全排查并整理挂靠公司谋划的单位和个人；；确保章丘项目部治理职员到岗到位，切实推行项目治理职责，统筹做好清静生产和疫情防控事情；；强化施工现场清静治理，举行危险作业要体例专项施工清静方案并安排专人监护；；增强员工清静教育培训和手艺交底，包管从业职员具备须要的清静生产知识，熟悉有关规章制度和清静操作规程；；进一步增强施工现场隐患排查治理，接纳手艺、治理步伐，实时发明并消除事故隐患，杜绝违章指挥、违章作业行为，提防类似事故再次爆发。

（二）深圳乐邦建设工程有限公司要进一步落实总包单位清静生产主体责任。要遵法谋划，充分济南项目部治理实力，催促项目司理到岗履职，切实推行项目治理职责；；要强化对分包单位施工现场清静生产事情统一协调、治理；；做好分包单位作业前的清静手艺交底和作业现场监护；；按期对分包单位施工现场举行清静检查，相识掌握施工现场情形，实时发明并消除施工现场事故隐患，提防种种事故爆发。

（三）济南中燃都会燃气生长有限公司要针对此次事故袒露出的治理问题深刻反思，落实对承包单位清静生产事情的统一协调、治理，进一步强化对公司燃气建设项目施工现场的巡查检查，催促各参建单位严酷落实清静生产主体责任。

（四）天津市雄伟工程监理有限公司要切实推行清静监理职责，要做好施工单位资质及项目治理职员资格的审核，发明挂靠、转包等违法行为向建设单位、住建部分报告，按划定对事故作业举行现场监理，起劲开展清静隐患排查和跟踪复查事情。

（五）区住房和城乡建设局要深刻吸收事故教训，严酷凭证“管行业必需管清静、管营业必需管清静、管生产谋划必需管清静”要求，进一步明确燃气、供热等市政公用工程建设项目清静羁系事情使命分工；；增强对建设领域生产谋划单位监视检查，进一步落实清静羁系职责，连系清静生产专项整治三年行动，组织开展市政公用工程专项执法检查，依法严肃攻击修建领域违法违规行为，重点攻击违法分包、转包、挂靠等行为，狠抓参建各方清静生产主体责任落实，规范修建施工领域秩序，严防种种事故爆发，坚持全区清静生产形势持续稳固。

 

 

济南市章丘区“3•19”德州金跃燃气工程装置

有限公司一般坍塌事故视察组

2022年6月1日

 

 

附录：：            事故伤亡职员名单

姓 名	性别	年岁	工种	伤亡情形	住  址
滕某某	男	45岁	焊工	殒命	平原县三塘乡陈村